家庭環境調査書

    保護者主要情報
    姓*

    苗字を漢字で記入

    名*

    フリガナ（カタカナ）*

    ローマ字*

    現住所

    アドレス―１*

    アドレス―２

    シティー*

    ステート*

    ZIP CODE*

    保護者携帯*

    999-999-9999

    保護者配偶者携帯

    999-999-9999

    自宅電話

    999-999-9999

    自宅FAX

    999-999-9999

    保護者勤務先情報
    本人・配偶者・その他*

    どなたが勤務されているかを選択してください。

    その他の場合

    保護者との具体的な続柄を記載してください。

    勤務先名*

    勤務先電話*

    999-999-9999

    勤務先所在地

    アドレス―１*

    アドレス―２

    シティー*

    ステート*

    ZIP CODE*

    保護者その他情報
    アメリカ到着日*

    ケンタッキー到着日*


    保護者会役員・クラス委員経験*

    ホームページ掲載の諾否

    お子様の写真、氏名、作品を補習校のホームページに掲載することについて：

    写真掲載*

    写真氏名掲載

    作品掲載*

    作者氏名掲載

    アメリカ以外の緊急連絡先

    国名*

    住所*

    電話番号*

    アメリカからかける場合の番号を国番号から記入ください。例：81-3-9999-9999 （日本 03-9999-9999の場合）

    連絡先の名前*

    保護者との続柄または関係*

    例：叔父、叔母、従妹、友人、親戚、等

    児童・生徒情報
    児童・生徒数

    補習校に通学（通園）している児童・生徒数を選択してください。

    児童・生徒 - １
    姓*

    名*

    フリガナ（カタカナ）*

    ローマ字*

    保護者との続柄または関係

    例：長男、次女、子供、姪、甥、親戚、その他、等

    生年月日（西暦）*

    性別*

    出身地

    都道府県または州（米国の場合）

    本校入学年月日

    学部*

    学年
    学年
    学年
    組

    組

    アメリカ到着日*

    ケンタッキー到着日*

    帰国予定*

    帰国予定日（頃）

    日にちが未定の場合は各月の１日を選択。

    現地校名*

    学年*


    　

    既に本校に在籍しない場合チェックしてください。
    送信後再表示すると表示されなくなります。

    児童・生徒 - ２
    姓*

    名*

    フリガナ（カタカナ）*

    ローマ字*

    保護者との続柄または関係

    例：長男、次女、子供、姪、甥、親戚、その他、等

    生年月日（西暦）*

    性別*

    出身地

    都道府県または州（米国の場合）

    本校入学年月日

    学部*

    学年
    学年
    学年
    組

    組

    アメリカ到着日*

    ケンタッキー到着日*

    帰国予定*

    帰国予定日（頃）

    日にちが未定の場合は１日を選択。

    現地校名*

    学年*


    　

    既に本校に在籍しない場合チェックしてください。
    送信後再表示すると表示されなくなります。

    児童・生徒 - ３
    姓*

    名*

    フリガナ（カタカナ）*

    ローマ字*

    保護者との続柄または関係

    例：長男、次女、子供、姪、甥、親戚、その他、等

    生年月日（西暦）*

    性別*

    出身地

    都道府県または州（米国の場合）

    本校入学年月日

    学部*

    学年
    学年
    学年
    組

    組

    アメリカ到着日*

    ケンタッキー到着日*

    帰国予定*

    帰国予定日（頃）

    日にちが未定の場合は１日を選択。

    現地校名*

    学年*


    　

    既に本校に在籍しない場合チェックしてください。
    送信後再表示すると表示されなくなります。

    児童・生徒 - ４
    姓*

    名*

    フリガナ（カタカナ）*

    ローマ字*

    保護者との続柄または関係

    例：長男、次女、子供、姪、甥、親戚、その他、等

    生年月日（西暦）*

    性別*

    出身地

    都道府県または州（米国の場合）

    本校入学年月日

    学部*

    学年
    学年
    学年
    組

    組

    アメリカ到着日*

    ケンタッキー到着日*

    帰国予定*

    帰国予定日（頃）

    日にちが未定の場合は１日を選択。

    現地校名*

    学年*


    　

    既に本校に在籍しない場合チェックしてください。
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    児童・生徒 - ５
    姓*

    名*

    フリガナ（カタカナ）*

    ローマ字*

    保護者との続柄または関係

    例：長男、次女、子供、姪、甥、親戚、その他、等

    生年月日（西暦）*

    性別*

    出身地

    都道府県または州（米国の場合）

    本校入学年月日

    学部*

    学年
    学年
    学年
    組

    組

    アメリカ到着日*

    ケンタッキー到着日*

    帰国予定*

    帰国予定日（頃）

    日にちが未定の場合は１日を選択。

    現地校名*

    学年*


    　

    既に本校に在籍しない場合チェックしてください。
    送信後再表示すると表示されなくなります。

    その他の家族構成
    配偶者
    配偶者の有無

    同居されている配偶者の有無を選択してください。

    氏名（フリガナ）*

    未就学児
    同居未就学児数

    同居されている未就学児数を選択してください。

    氏名（フリガナ）*

    保護者との続柄

    生年月日

    氏名（フリガナ）*

    保護者との続柄

    生年月日

    氏名（フリガナ）*

    保護者との続柄

    生年月日

    その他同居家族
    その他同居家族の人数

    同居されている家族の人数を選択してください。

    氏名（フリガナ）*

    保護者との続柄

    氏名（フリガナ）*

    保護者との続柄

    氏名（フリガナ）*

    保護者との続柄

    管理者用
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    受付年月日

    　　　　　

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    管理者変更内容・備考



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